开卡送金币,当一个孩子来到急诊,作为医生你该怎么办?

2020-01-11 17:03:59

来源标题:匿名

开卡送金币,当一个孩子来到急诊,作为医生你该怎么办?

开卡送金币,如何早期识别儿童急危重症的表现?如何更好地为后续的治疗做准备?

整理丨cathy

来源丨医学界儿科频道

儿科急危重症存在隐匿性强、变化快、易被忽视和获取病史难等特点。因此,早期对患儿进行临床症状和体征的诊断鉴别,有利于发现潜在的呼吸衰竭和休克。

来自首都医科大学附属北京儿童医院急诊科的王荃,在中华医学会第22次全国儿科学术大会上,为大家带来了题为《儿童危重症的早期评估和判断》的讲座,详细讲解了儿童危重症的分层评估。

快速评估

快速评估,在20-30s内对患儿病情进行快速评估,主要分为三大内容:

a:意识状态、面色、对刺激的反应、姿势和肌张力,反应是否与年龄相符——“好?”、“不好?”

b:有无呼吸频率和/或节律异常,呼吸功是否增加、呼吸动度是否减弱。

c:皮肤颜色正常、苍白、青紫或发绀。

图:儿童评估三角

快速评估-结果判断

如果患儿出现呼吸心搏骤停、心肺衰竭;失代偿性休克;呼吸衰竭;深昏迷;严重喘鸣,医生需要立即对患儿进行抢救/复苏。

初级评估

初级评估,在2-3min内完成患儿病情的评估,主要分为5大内容:

a:能否通过简单手法维持气道通畅;

b:呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度;

c:心率、心律、血压、中央和周围动脉搏动、crt、皮肤颜色及温度;

d:大脑皮层和脑干功能:意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况;

e:充分暴露,仔细检查全身。

图:儿童初级评估五角

不同年龄生命体征正常值

1气道

上气道梗阻的共同表现为吸气性呼吸困难,下气道梗阻的共同表现为呼气性呼吸困难,而严重气道梗阻可表现为双相呼吸困难。

初级评估-气道梗阻部位

初级评估-气道梗阻程度

2呼吸

任何年龄>60次/分或低于相应年龄段正常低限;呼吸节律是否规则;呼吸费力程度:鼻煽、三凹征、端坐呼吸和耸肩或点头;通过观察胸廓欺负和呼吸音强弱来判断气体进入情况,双肺叩诊和评估皮肤颜色。

情况稳定,患者无呼吸衰竭,各项呼吸参数大致正常;即使呼吸参数有异常,但一般都无呼吸衰竭。

如果情况不稳定,患者可能出现呼吸衰竭(呼吸窘迫),表现为有明显的呼吸困难及缺氧表现;患者倘若发生呼吸衰竭,表现为严重呼吸困难及缺氧,呼吸节律异常。

3循环

心血管直接体征为脉搏(周围动脉和中央动脉)、心率和血压;末端脏器功能/灌注则体现在皮肤(颜色、温度、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间)、脑(辨认父母能力、意识状态肌张力、瞳孔大小)和肾(尿量)。

脉搏反映患儿心率、血压和心排出量。医务人员需同时触摸患儿的中央动脉和周围动脉。

婴儿:肱动脉、股动脉/桡动脉、足背动脉;

儿童:颈动脉、肱动脉、股动脉/桡动脉、足背动脉。

■ 脉率反映心率,脉搏强弱有利于血压的判断。

中央、周围动脉强度正常:血压正常;

中央动脉强度正常、周围动脉减弱:血压低限或降低;

中央动脉、周围动脉搏动均弱:血压降低。

■ 心率的判断必须结合患儿,尤其是结合循环灌注情况进行评估。任何年龄>160bpm属于心率过快,任何年龄<60bpm属于心率过慢。

■ 血压

初级评估-循环:血压

■ 评估脑灌注可通过观察患儿肌张力、瞳孔大小及反射和意识水平分级。意识水平分级方法包括avpu和glasgow昏迷量表。

a-awake-清醒

v-responsive to voice-对语言有反应

p-responsive to pain-对疼痛有反应

u-unresponsive-对刺激无反应

■ 尿量可反映肾血流和重要脏器的灌注情况。尿量1-2ml/(kg·h)为正常,尿量<1ml/(kg·h)为低灌注。值得强调的是膀胱内存留尿量不反映肾脏目前灌注情况,因此留置导尿管可持续监测实时尿量。

如果以上各项循环参数正常,或者参数异常但无休克,说明患儿情况稳定。如果出现组织低灌注、血压正常,患儿可能出现代偿性休克;组织低灌注且血压降低,患儿可能出现失代偿休克。

4脑功能

医务人员可观察患儿的意识状态以及神经系统损伤的定位体征。

5充分暴露,自习检查

患儿全身有无危及生命的创伤(如明显出血等),以及有无其他特殊体征。

初级评估-结果判断

呼吸循环功能稳定,说明:1、各项参数均正常;2、参数异常,但无呼吸衰竭或休克;3、无明显呼吸循环功能障碍的意识改变,考虑神经系统病变可能。

呼吸循环功能不稳定,说明:1、(潜在)呼吸衰竭;2、失代偿性休克或代偿性休克;3、心肺功能衰竭。

二级评估

sample

s(signs and symptoms):症状和体征

a(allegies):过敏史

m(medications):用药史

p(past medical history):既往史

l(last meal):最后一次进食

e(events):事件或场景

首先经过快速系统对患儿进行评估,尽早发现可疑线索。然后根据需要选择快速检查检验方法。值得注意的是,对辅助检查结果的解读必须结合患儿临床情况,全面评估。

1根据辅助检查结果识别异常情况

血常规→患儿是否存在贫血、粒细胞缺乏或严重血小板缺少。

血气分析→患儿的呼吸衰竭程度和类型,以及酸碱紊乱程度和类型。

血糖→患儿血糖情况。

微量生化→体内的离子情况。

乳酸→组织缺氧程度和患儿是否存在代谢性疾病。

肌钙蛋白、脑啡肽→患儿心功能以及心肌是否存在损伤。

血生化→患儿肝肾功能、心肌酶状况和电解质情况。

影像学→胸片:患儿是否存在心影重度增大,是否存在气胸、胸腔积液和纵膈巨大占位等;b超:患儿心功能和心脏结构是否异常;ct:患儿是否存在颅内出血、占位,有无严重脑水肿甚至脑疝等。

2根据病情发展规律判断高危人群和高危因素

早产儿、低体重儿、营养不良、先天性心脏病、精神运动发育落后、遗传代谢病、先天性或继发性免疫功能低下、恶性肿瘤和血液病、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素、存在畸形尤其是多发畸形。

3熟悉常见疾病的变化规律

急性喉炎:短时间内可出现喉梗阻导致呼吸衰竭。

创伤后大出血:失血性休克。

脑炎、脑膜炎、颅内出血等颅内高压:可能出现脑疝导致呼衰或休克,或脑干损伤导致神经元性休克、肺水肿。

手足口病:发热>3天、白细胞增高、血糖高者容易发展为重症或危重症。

毛细支气管炎:症状在2-5天达高峰,此时可出现呼吸衰竭。

评估后处理

患儿所有参数正常,医生可给予一般诊疗;患儿有异常参数,但无呼衰或休克,医生可对其行检查治疗同时密切观察病情变化。此时患儿病情稳定,医生仍需反复评估,及时发现问题,进行相关辅助检查,从而预测原发病可能发展结果,及时干预,避免发展至危重症。

如果患儿发生气道梗阻,医生需要对其进行口咽通气道或气管插管。患儿出现呼吸衰竭,需适宜氧疗和呼吸支持。一旦休克,医生必须立马对患儿实施扩容和使用血管活性药物。除此之外,严重代谢异常也意味着患儿病情不稳定。

待患儿病情初步稳定后,再对其进行转运或其他诊疗。